健康检查登记表
体检时间      年   月   日                         体检编号(20   年)   号
姓名 | 性别 | 年龄 | 婚否 | 籍贯 | 相 片 医院骑缝章 |
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住址 | 所属单位 | |||||||||
既往史及家族史 | 家庭住址 | |||||||||
身份证号码 | ||||||||||
体 格 检 查 |
既往病史: | |||||||||
内 科 |
身高    cm | 体重     kg | 心率    次/分 | 血压    mmHg | ||||||
发育 | 营养 | |||||||||
头颈部           甲状腺            淋巴腺 | ||||||||||
胸部 | ||||||||||
心脏,血管 | 医生意见: 签名: |
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肺 | ||||||||||
腹部 | 脾肝 | |||||||||
神经系统 | ||||||||||
其他 | ||||||||||
五 官 科 |
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视 力 |
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裸 视 |
左 右 |
沙 眼 |
医师意见: 签名: |
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矫 正 视 力 |
左 右 |
分 辨 力 |
正常 色音 色弱 |
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耳 | ||||||||||
听 力 |
左 右 |
耳 疾 |
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鼻 | ||||||||||
喉 | ||||||||||
口腔 | 齿 | |||||||||
外 科 |
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脊柱和四肢 | 医师意见: 签名: |
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肛门和外生殖器官 | ||||||||||
皮肤疾患 | ||||||||||
其他 | ||||||||||
实 验 室 检 查 |
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X 光 |
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心 电 图 |
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结 论 |
                         年  月  日     医务主管签名: |